Formulaire de plainte pour des actes d'intimidation et de violence

1.Identification de l’élève (intimidé)
2.Pour un élève mineur (intimidé)
Adresse
3.Auteur(s) de l’acte d’intimidation ou de violence
Auteur 1
Auteur 2
Auteur 3
Auteur 4
4.Témoin(s) de l’acte d’intimidation ou de violence
Témoin 1
Témoin 2
Témoin 3
Témoin 4
5.Gestes d’intimidation











6.Gestes de violence




7.Où le conflit a‐t‐il commencé?

















8.La fréquence
9.Quand le conflit a‐t‐il commencé ?








10. Est‐ce que le conflit est terminé?
11.Quels sont les sentiments ou les problématiques vécues par l’élève intimidé?
7.Signature
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